2023年3月6日13时40分许，浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司家用电梯在维修时发生一起机械伤害事故，导致作业人员章XX死亡。事故发生后，金华市委书记朱重烈作出批示：查明原因、责任，依法依规处置，做好善后、安抚工作，管控好舆情。3月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规规定，经市政府批准，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、市市场监督管理局、江北街道办事处等单位组成事故调查组，并邀请市纪委监委、市检察院派人参加，依法开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,?通过深入事故现场勘验、调查询问当事人、查阅收集相关资料、专家技术分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡，认定了事故性质，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、电梯相关单位情况
（一）浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司，类型：有限责任公司；法定代表人：卢XX；住所：浙江省东阳经济开发区木雕产业园明凯街1026号；实际办公地址：东阳市江北街道广福路，为公司自建房产，东西向10间，共12层，其中1—9、11层处于空闲状态，10层为公司办公室，12层拟改造为会所（共设置6个包厢，已基本完成装潢，项目负责人：周XX）；经营范围：园林古建筑工程专业承包、园林绿化工程、建筑装修装饰工程专业承包、城市道路桥梁工程专业承包、古建筑维修保护、近现代建筑维修保护、机电设备安装工程专业承包。
（二）福德斯电梯有限公司，类型：有限责任公司；法定代表人：王XX；住所：湖州市南浔区双林镇富盛路；经营范围：电梯、起重机械制造、安装、改造、保养、维修、服务、销售，电梯配件、机械配件制造、加工、销售，货物进出口，技术进出口。特种设备生产许可证编号：TS2333051—2025，许可项目：电梯制造（含安装、修理、改造）；许可子项目：曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯、杂物电梯；销售经理：尚X；东阳区域经理：孙XX。
（三）湖州南浔巨菱电梯配套厂，类型：个人独资企业；投资人：吴XX；住所：湖州市南浔区南浔镇；经营范围：机械零件、零部件加工，通用零部件制造，机械零件、零部件销售，机械设备销售。无特种设备制造、特种设备改造修理许可项目。
二、电梯购买、生产及安装调试、维修保养等情况
2022年9月初，周XX找到孙XX，商量购买、安装电梯，孙XX去现场看后，认为顶层净空高度不够，要求增加高度。
9月4日，受尚X委托，吴XX请人设计了JLTJ20220904—03井道土建图，确定轿厢尺寸规格为宽度1.1m×深度1.4m×高度2.1mm（含吊顶）、顶层净空高度3m，并将土建图发给尚X；9月5日，尚X将土建图发给孙XX，孙XX收到后将图纸发给周XX。周XX将顶层抬高后，孙XX丈量后的顶层净空高度为3.35米。
11月11日，吴XX修改了轿厢尺寸规格为宽度1.1m×深度1.4m×高度2.25m（含吊顶）、顶层净空高度3.5m，给尚X发了JLTJ20221111-02井道土建图，尚X收到后当天就转发给了孙XX。同日，孙XX使用福德斯电梯有限公司合同范本和周XX签订了电梯设备供货合同（合同编号：F21N 1113005，内含JLTJ20221111-02井道土建图。顶层高度3.35m。合同价格8.3万元，包含设备价款、运输费、安装调试费、卸车费、起吊费、井道脚手架费、技术监督局验收费及12个月免费维修保养费用。该电梯为家用电梯，不属于特种设备），一式两份，周XX一份（有孙XX的签字），孙XX一份（有周XX的签字）。
11月12日，孙XX将电梯设备供货合同（合同编号：F21N1113005）寄给尚X。11月17日，尚X收到合同后，未将合同交福德斯电梯有限公司审核、盖章，也未将合同寄回给孙XX交浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司。
11月12日，浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司向孙XX个人账户支付了第一笔货款3万元。11月15日，孙XX通过微信向尚X转账2万元货款。12月2日许，浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司向孙XX个人账户支付了第二笔货款4万元。12月2日孙XX通过微信向尚X转账3万元。之后，孙XX向尚X转账0.2万元。2023年1月21日，周XX向孙XX代付了尾款1.3万元。
12月2日，尚X向吴XX转账4.5万元，并向吴XX发了JLTJ20221111-02土建井道1530×2000 顶层暂定3500 底坑330.pdf和周XX排产确认单.doc两份文件，在周XX排产确认单.doc中明确了事发电梯的轿厢尺寸规格为宽度1100mm×深度1400mm×高度2400mm（含吊顶）。
12月15日，湖州南浔巨菱电梯配套厂完成事发电梯生产（其中包括电梯轿厢内按钮、福德斯电梯铭牌、显示屏的操纵箱系吴XX向湖州贝森电梯配件有限公司订购）后，尚X从湖州南浔巨菱电梯配套厂将电梯直接发货到东阳由孙XX签收。
12月16日，孙XX雇佣许漫、许鹏两兄弟进场安装，至12月底完成安装。接着，孙XX雇佣冉崇平等两人将电梯调试完成。因为孙XX不能出具检验报告，且电梯经常发生故障，电梯未交付使用。浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司在试用电梯期间出现5、6次电梯门不能关闭以及掉落、困人等情况，孙XX多次派人进行了处理。
2023年3月6日上午，因电梯再次出现不能关门情况，周XX致电孙XX要求予以维修。 ????
三、事故经过及抢救等情况
2023年3月6日下午1时许，孙XX雇佣他人公司的维修人员章XX前往维修，到达现场后发现电梯停在11楼（首层），电梯门开着，12楼（顶层）电梯门关闭。章XX打开位于12楼的电梯控制柜（设置于电梯间东侧房间内），操作紧急电动按钮让电梯上下运行，11楼、12楼电梯门都处于关闭状态。章XX操作控制柜使电梯轿顶处于12楼中间许位置后，使用三角钥匙打开电梯门，带着内六角螺丝刀上到轿顶，双脚分开跨坐在龙门架的上梁上，身体向前倾。13时40分许，孙XX电话联系了湖州南浔巨菱电梯配套厂售后技术支持余永浪，后将手机交给章XX接听。章XX根据余永浪的提示，边接电话边进行操作，发现电梯处于无故障状态（轿顶板X1、X3指示灯亮着），余永浪告诉章XX将电梯开到平层再观察轿顶板X1、X3指示灯是否有变化。章XX问孙XX会不会开“检修”，孙XX在控制柜上操作后回到电梯门口位置，发现电梯厅门关闭了，几秒钟后孙XX听到“砰”的一声（余永浪在电话中听到“啊”的一声），孙XX向章XX喊话，没有回应，孙XX立即拨打了110报警。14时许，东阳电梯应急救援人员接到110指挥中心电话后紧急赶到现场，发现电梯处于12楼平层，电梯门处于开启状态，控制柜主板显示正常，没有报任何故障。随即救援人员打开紧急电动开关，操作下行按钮，将电梯下行80公分许，打开电梯厅门，发现章XX头朝轿顶检修箱面朝下趴在电梯轿顶的龙门架的上梁上，左手拿着开启了手电筒的手机，脸部发紫，轿顶上有一小摊血，对喊叫没有反应，120医生到现场后确认已经死亡。
死者：章XX，男，公民身份号码：XXXXXXXXXXXXXXXX，户籍地址：浙江省金华市兰溪市XX镇XX村XX187号。?
四、事故后续处理情况
4月6日，湖州市公安局南浔区分局决定对福德斯电梯有限公司被假冒注册商标案立案侦查。
4月7日，孙XX、尚X被湖州市公安局南浔区分局取保候审。
4月8日，章XX家属与孙XX、尚X、吴XX、卢中
一达成调解协议。
4月10日，吴XX因涉嫌假冒注册商标罪被湖州市公安局南浔区分局传唤接受询问。
五、现场情况
事发电梯位于浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司11楼、12楼，2层2站2门，电梯间东侧房屋内设置有电梯控制柜，控制柜中标识规格型号：400KG，产品编号：202212005-B；轿厢高度2.4米，轿厢操纵箱铭牌上标识：福德斯电梯有限公司；轿厢顶部无安全警示标志；井道顶层高度3.39米，顶部至搁机梁下沿距离0.57米、至轿厢顶部距离1米，顶楼设备平层至轿厢顶龙门架的上梁反绳轮部件上平面为2.735米，设备在平层状态时轿厢顶龙门架的上梁反绳轮部件与搁机梁之间距离3.39－0.57－2.735=0.085米。
六、事故原因
(一)直接原因
1、章XX未将轿顶优先的“正常/检修”开关设置在检修状态，未注意到电梯12楼平层状态时龙门架的上梁和搁机梁之间有效避险空间不足的安全隐患，直接在搁机梁下方位置观察电梯故障情况，在电梯自平层时躲避不及，被夹在龙门架的上梁和搁机梁之间。
2、福德斯电梯有限公司销售经理尚X，无视顶层净空高度不足（设计3.5米，实际3.39米），擅自增加轿厢高度（设计2.25米，实际2.4米），电梯在顶层平层状态时龙门架的上梁反绳轮部件和搁机梁之间距离仅为0.085米（按设计图纸为0.345米），有效避险空间不足。
3、电梯安装调试、维修保养负责人孙XX，操作控制柜内“紧急电动运行”的转换开关到“关”状态，电梯自动进入返平层的运行功能。
（二）间接原因
孙XX不具备从事电梯安装调试、维修保养等生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未对临时雇佣人员进行安全生产教育培训，未及时检查和发现电梯12楼平层状态时龙门架的上梁和搁机梁之间有效避险空间不足以及轿厢顶部无安全警示标志等安全隐患，未及时消除章XX直接在搁机梁下方位置观察电梯故障情况的安全隐患，缺乏应急救援能力，事故发生时未能迅速采取现场抢救措施。
七、事故性质
经调查，浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司“3·6”事故是一起个人临时雇工以及生产、销售假冒电梯引起的非生产安全责任事故。
八、事故暴露出的问题
（一）福德斯电梯有限公司内部管理存在漏洞，合同管理、财务制度不健全，未能及时发现和制止尚X违规委托湖州南浔巨菱电梯配套厂生产、销售假冒公司注册商标电梯行为，未能制止孙XX以公司名义安装调试、维修保养行为。
（二）湖州南浔巨菱电梯配套厂未经依法登记，未经福德斯电梯有限公司的委托、允许，伪造、冒名生产福德斯电梯，未对事发电梯进行质量检验，未提供产品质量检验合格证明。
（三）浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司合同管理不严，未能及时发现和纠正电梯设备供货合同未加盖双方公章和公共场所不能安装使用家用电梯等问题。
九、整改防范措施建议
（一）福德斯电梯有限公司应吸取教训，严格规范公司生产、销售、财务管理等规章制度，消除内部管理漏洞，杜绝销售人员违规生产、销售电梯行为，加强公司销售电梯安装调试、维修保养管理，防止生产安全事故发生。
（二）湖州南浔巨菱电梯配套厂应增强法治观念，依法生产，杜绝假冒注册商标行为。
（三）浙江省东阳木雕古建园林工程有限公司应加强自建工程项目合同管理，拆除事发家用电梯，如果重新安装电梯必须符合相关法律法规的规定。
（四）东阳市市场监管局应严格贯彻执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《金华市电梯安全条例》等法律法规，加强公共场所电梯管理，进一步加强家用电梯改为公共电梯的监管。
东阳市人民政府生产安全事故调查组
2023年4月18日